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本表适用于著作权质权合同当事人办理质权登记时填写使用。该表格是著作权质权登记基本情况的记载。
1、出质基本信息
填写涉及作品名称、涉及作品种类、创作完成时间、首次发表时间、著作权登记号，应当与著作权登记证书或著作权变更或补充通知书中的相应内容一致。
出质前该著作权是否授权、授权情况说明应填写著作权授权许可（包括专有和非专有）他人使用的有关情况。若未授权他人使用，填写“否”。
著作权是否评估，出质著作权如经过评估，填写评估单位名称和评估价值。
2、质权合同内容
合同编号：填写质权合同编号。
主债务数额：应填写主合同中的债务金额。
主债务履行期限：应填写主合同中的债务履行期限。
质权担保金额：应填写质权所担保的债务金额,与质权合同内容一致。
出质著作权种类：出质全部著作权财产权的，填写全部著作权财产权；出质部分著作权财产权时，填写所出质的著作权种类，比如发行权、放映权等具体权利类型。
出质著作权范围：应填写质权合同中所约定的出质著作权各项权利行使的地域范围。
质权担保范围：应填写质权合同中所约定的质权担保范围。
质权担保期限：应填写质权合同中所约定的质权担保期限。
3、出质人和质权人基本信息
1、姓名或名称：
出质人或质权人是自然人的，应填写真实姓名；出质人或质权人是法人或其他组织的，应填写名称全称。
2 类别：
·自然人，包括中国公民，作品作者所属国或者经常居住地国同中国签订有协议或共同参加国际条约的外国人、无国籍人，或者作品首先在中国境内出版的外国人、无国籍人。
·法人，包括企业法人，指获得法人资格的企业；
·机关法人，指获得法人资格的国家机关；
·事业单位法人，指获得法人资格的事业单位；
·社会团体法人，指获得法人资格的社会团体；
·其他组织，是指经登记并领取营业执照或社会团体登记证，但不具有法人资格的组织。包括：
-个人合伙组织
-法人合伙组织
-法人的分支机构
-个人独资企业
-中外合作经营企业
-外资企业
-筹建中的法人
3、 证件类型：
自然人证件类型，包括：身份证、军官证、警官证、护照等；
事业单位证件类型，包括：事业法人证书、组织机构代码证书；
社会团体证件类型，包括: 社团法人证书、组织机构代码证书；
政府机关证件类型，包括：组织机构代码证书；
企业法人证件类型，包括：企业法人营业执照；
其他有效身份证件。
4、代理人信息：委托代理人进行质权登记的需填写代理人姓名或名称。